记者 姜鑫

7月31日晚，国家金融监督管理总局办公厅发布了《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（下称《通知》）。

《通知》提到，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。

《通知》要求，保险公司应围绕人民群众的优质医疗保障需求，优化城市商业医疗险产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。

城市商业医疗险，被市场称为“惠民保”，是一种具有普惠属性的商业保险产品。近年来，惠民保的“死亡螺旋”问题、可持续发展问题引起了较多讨论。

在北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生看来，《通知》的发布标志着监管层开始系统引导惠民保类产品走向规范、可持续发展的新阶段。随着“惠民保”类产品在多个城市快速扩展，其普惠保障价值初步显现，但也伴随而来一系列问题，如保障责任不清、定价基础薄弱、产品高度同质化、销售误导等。这些问题不仅削弱了商业医疗险的风险保障功能，也对行业声誉和消费者信心造成了负面影响。因此，有必要通过制度性文件明确发展定位，厘清边界，优化监管要求，为惠民保长期健康发展提供制度保障。

普惠定位+商业属性

《通知》在突出普惠定位、坚守商业属性，遵循保险规律、强化产品管理，规范精准定价、加强风险管理，提升服务能力、维护市场秩序，共建良好生态、注重统筹规划，加强监督管理等六个方面对城市商业医疗险的发展提出了要求。

《通知》指出，城市商业医疗险应当遵循市场化、法治化原则，坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。

在产品管理和精准定价方面，《通知》明确，保险公司应当围绕目标客户需求，合理拟定城市商业医疗险的保险责任、责任免除等重要条款内容。要根据充分可靠的疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。对于首次纳入保险合同的责任，应当基于历史经验数据和医疗、医保、医药等相关方提供的基础数据，科学准确定价。

此外，商业保险公司还要定期开展城市商业医疗险损益核算和精算回溯，根据保单年度实际赔付情况与保障方案预计赔付的偏差，合理调整保险责任和保险费率，推动定价更精准、项目可持续。

在风险管理方面，《通知》强化销售适当性管理、免责条款说明义务，明确核保与理赔数据的完整采集与分析，推动保险公司与合作方（如医疗机构、药品供应商、健康管理平台）形成信息共享、风险共治的机制。

针对不少地区惠民保项目存在控制赔付率、多次赔付等现象，《通知》在共保机制方面提出了要求。例如，各保险总公司要加强对分支机构在不同地域开展城市商业医疗险的统筹管理，确保产品开发、销售和理赔等环节符合公司内控管理要求。在限制竞争方面，采用共保方式开展业务的，应当自愿联合，不得排除或者限制竞争，不得设置不合理或者歧视性的准入和退出条件。共保体应当建立清晰的集体决策和议事规则，完善数据共享机制，主承保公司应当向其他承保公司共享相关承保及理赔明细数据。鼓励建立医疗、医保、医药、保险等多方参与的交流平台，提升投保和理赔的便利度。

最后，在监管责任方面，《通知》要求属地金融监管局因地制宜推进城市商业医疗险项目，成熟地区可探索、试点推进，风险未明地区应谨慎从事。同时，要加强项目备案、信息共享、动态监测和风险评估，强化全过程监管。

如何可持续发展

惠民保发展模式研究报告（2024）（下称“报告”）显示，2023年全国各地共推出了193款惠民保产品，覆盖全国30个省份，共计1.68亿人次参保。惠民保的快速发展，在加强我国的医疗保障体系方面，以较低的成本和更广泛的覆盖范围满足了更多人的医疗需求。经过几年发展，惠民保也面临着可持续性的挑战。

报告显示，2023年公开过参保率数据的53款惠民保产品的参保率均值仅为18.9%，远低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%～80%）。同时，由于存在投保人获得感有限等因素，一些惠民保产品的续保人数并不理想。

朱俊生表示，在行业发展层面，通过规范经营边界、强化产品管理与风险控制，有助于城市商业医疗险从“粗放增长”走向“精细运营”，推动商业健康险形成长期稳定的发展逻辑，防止一哄而上后的大面积亏损和信任危机。在制度融合层面，明确商业保险与社会保险的职能边界，有助于厘清责任体系、优化保障结构，推动多层次医疗保障体系协同建设。

朱俊生认为，为更好推动城市商业医疗险的高质量发展，监管可在健全数据支持、丰富产品层次供给、推动示范条款落地等方面进一步展开工作。具体而言，在数据支持上，可以推动医保、医院、药企等多方建立标准化的数据接口，实现理赔、用药、费用等关键数据共享，为精算定价与风险识别提供可靠基础；在提供健康管理服务方面，鼓励将健康干预、慢病管理、数字化监测等服务嵌入保险产品中，实现从“事后理赔”到“事前管理”的转型，提升客户黏性与赔付效率；在丰富产品层次方面，可以在普惠型产品基础上，推动形成“基础型—增强型—高端型”的分层商业医疗险体系，满足不同人群的多样化保障需求。此外，还应建立长期动态评估机制，通过定期监测参保率、赔付率、客户满意度、服务质量等指标，建立闭环反馈机制，为制度调整和政策优化提供依据。

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