近日召开的全国医疗保障工作会议，全面总结“十四五”时期我国医保事业发展取得的积极成效。医保基金安全合理使用是其中重要一环。记者从会议上获悉，5年来，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式，共追回医保资金约1200亿元。

这一庞大数字背后，是医保部门对欺诈骗保持续保持打击高压态势。

“四不两直”飞行检查实现全国所有省份全覆盖；药品追溯码的应用，有力打击回流药……国家医疗保障局不断健全严密有力的基金监管长效制度机制，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，全面守牢群众“救命钱”。

飞行检查实现全面覆盖

作为我国医保基金监管最有力的举措之一，医保基金飞行检查一直被誉为守护医保基金安全的“利剑”。

数据显示，截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家，在为民众看病就医带来方便的同时，也给医保基金监管提出了新的挑战。记者近日从国家医保局了解到，今年1月至6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。

所谓 飞行检查，是指医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。自2019年飞行检查工作机制建立以来，国家医保局不断完善医保飞检制度，使其加速走向法治化、规范化、智能化和常态化。

据国家医保局副局长黄华波此前介绍，今年以来的飞行检查全部采取了“四不两直”的检查方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场，确保了检查的真实性和有效性。同时，实现了所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。

大数据时代，任何违法违规行为都难逃“数据慧眼”，国家医保局开发了包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”等多个 大数据模型，助力医保基金监管提质增效。在国家医保局公布的欺诈骗保案例中，大多是通过大数据模型筛查发现了可疑问题线索，而后对医院进行检查，最终发现相关问题。

北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇在接受记者采访时说，飞行检查的核心价值除了提升监管刚性、精准打击外，还有助于以问题整改倒逼定点医药机构健全内控机制，推动自查自纠常态化，提升医保基金使用合规性，助力形成行业自律氛围。

国家医保局相关负责人表示，将对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，维护人民群众健康权益。

追溯码精准打击回流药

“卖药必扫码，买药先验码”如今已成为很多人的习惯。 自7月1日起，我国实现药品追溯码全面应用，医保定点医药机构在销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算。

药品追溯码如同药品“身份证”，能记录从生产到销售全过程信息。自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码采集应用工作以来，已累计归集追溯码超1000亿条，有力打击通过倒卖回流药骗取医保基金等违法违规行为。

数据显示，我国医保定点零售药店已近50万家，尽管监管部门通过飞行检查等方式不断加大查处力度，但由于倒卖药品难度低、利润高，仍是医保基金监管领域一大顽疾。

药品追溯码这条在药品包装盒上印制的由数字、字母或符号组成的20位唯一代码，成为打击回流药的有力武器。

内蒙古自治区乌兰察布市福华社区卫生服务站共72个药品追溯码出现重复结算；重庆市大足区边桥村卫生室共32个药品追溯码出现重复结算……一盒药品的追溯码，只应有一次被扫码销售的记录，若重复出现多次，就存在假药、回流药或药品被串换销售的可能。国家医保局近期公布的多起药品领域欺诈骗保典型案例中，药品追溯码异常线索均成为重要抓手。

邓勇指出，药品追溯码应用能够实现药品生产、流通、使用环节的全流程监管，有助于精准锁定回流药的流转路径，从源头上遏制该类欺诈骗保行为。

法治保障维护基金安全

维护医保基金安全离不开法治保障。

作为我国首部医疗保障领域专项行政法规，2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》系统构建了医保基金使用的全流程监管框架，明确基金支付范围、定点医药机构管理规范及参保人员权利义务，建立政府主导、多方协同的信用管理机制与违法行为惩戒体系，细化各方权责与违规处罚标准。

当前，我国尚未出台医疗保障专项立法，与医保基金监管相关的内容散见于社会保险法、基本医疗卫生与健康促进法等法律中。今年6月，医疗保障法草案公开征求意见。

“作为我国医疗保障领域的第一部专门性法律，医疗保障法草案在医保监管方面的规定存在诸多亮点。”邓勇指出， 一方面，草案设立“监督管理”专章，构建人大监督、行政监管、社会监督、行业自律相结合的全方位监督体系，明确监管主体权责，解决监管碎片化问题； 另一方面，实现了全主体责任覆盖，将参保人、定点医药机构、医保经办机构、医药企业等全部利益相关方纳入监管范围，无死角界定违规行为，避免责任真空；此外，惩戒力度显著升级，设立“经济罚+资格罚+刑事罚”组合惩戒机制，统一骗保处罚标准，提高违法成本，强化法律威慑力。

邓勇注意到，医疗保障法草案固化了飞行检查、药品追溯码等成熟监管措施，为健全监管长效机制提供了法治保障。同时，明确大数据、智能监控等技术手段的法定地位，为医保智能监管系统建设、数据共享与应用提供法律支撑，推动监管数字化转型。

医疗保障法草案仍在完善中，邓勇认为，在医保监管方面还可以进一步细化。比如，应进一步细化违规认定标准，对复杂医疗服务场景，如多点执业、互联网医疗的违规行为界定、追溯码异常数据判定等制定更具体的细则。要注重强化数据共享与隐私保护，明确医保、卫健、公安、药监等部门数据共享的边界、流程与安全规范，平衡监管效率与个人信息保护。还应增加基层监管执法人员编制、技术装备与经费保障条款，提升县域及以下地区监管执行力，解决监管“最后一公里”薄弱问题。

原标题：健全基金监管长效制度守牢群众“救命钱” 各级医保部门5年追回医保资金1200亿元

作者 | 赵晨熙

来源 | 法治日报-法治网

编辑 | 崔秀娟 张雯卿