加强医保基金使用常态化监管，对保障基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。随着医保改革的深入和医保职能更加多样化，以基础规则、简单模型或人工抽查为主的传统监管模式难再适应新时代医保监管的工作要求，出现诸多问题： 一是审核效率低、覆盖面窄、主观性较强； 二是属于管理领域控制职能的事后控制，作用有限，特别是医保支付方式改革后，新型违规行为涌现，如分解住院、高套编码、费用转嫁等，传统监管手段难以应对这些专业化高、隐蔽性强的违规操作；三是单纯通过事后纠错规范医疗行为，难以适配医保和医疗协同发展和治理的新格局。

信息化、数字化和智能化时代的到来，为以上问题的解决带来了契机。智能审核正是通过大数据和智能技术，引导医保监管深入临床路径、走进医生工作站和覆盖电子病历或健康档案，有利解决或缓解了以上问题，实现对医疗费用高效、全程、客观、实时、动态监测。不仅有利于加强基金监管，更为医保服务的提质增效和医保治理机制的建设完善提供了新型思路和有力工具，构建起覆盖“全领域、全流程、全要素”的医保智能监控体系，通过数智化转型重塑监管范式，大力推进医保治理现代化发展。

一、政策引领下的智能审核发展脉络

2018年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网＋医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），强调要大力推行医保智能审核和实时监控，严格规范医疗行为和加强费用监管，对智能审核系统的应用提出了具体要求。2021年2月，国家医保局等七部门联合印发《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号），构建了依法依规、全链条、全流程的基金监管制度体系。2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号），提出构建“智慧医保”体系，着力推进医保大数据与智能监控技术的深度应用融合。2023年5月，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）中指出：推进智能监控常态化。加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。2023年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），明确提出到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，初步实现全国智能监控“一张网”。 到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立。

此外， 2019年以来，国家医保局在32个城市开展为期两年的智能审核和监控示范点建设，推动形成了可推广、可复制的医保基金监管先进经验。2022年3月，在印发的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号）中，国家医保局要求“加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理，提升监管效能，促进基金有效使用”，其中对于智能审核和监控系统中使用的知识库与规则库给出了明确的定义以及产生依据。2023年5月，国家医保局正式公布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，该文件是医保基金智能审核和监控知识库、规则库建设的首个正式文件，为违法违规行为划定了明确“红线”，标志着医保基金监管在向着智能化、透明化的道路上迈出了坚实的一步。今年4月，国家医保局发布了《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），进一步推进监管改革试点，在坚持事前、事中、事后相结合的基础上，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用。在今年，“两库”建设的步伐显著加快。在5-8月四个月内国家医保局密集发布了六批智能监管的“知识库、规则库”，这标志着医保基金监管即将步入全面智能化、精细化的新阶段。

二、智能审核系统的突出特征

智能审核的突出特征是嵌入到智能审核系统中现实化。整个系统采用分层架构设计，集成多源异构数据，采用动态灵活的规则引擎，运用数智技术实时进行智能分析，实现全流程监控和服务的协同。此外，在规则和知识标准制定中，引入医保医疗协同共建规则机制，可为医院管理提供精细化的决策向导。

首先是多源异构数据集成体系。该系统能够同时整合诊疗记录、影像资料、药品进销存记录、病案首页及结算明细信息等多源异构数据，具备全量医保结算数据的实时分析处理能力，从而通过多源异构数据集成体系构建出完整的医疗行为画像，实现医院全场景数据的动态整合与治理。

其次是动态灵活的规则引擎机制。审核规则是智能审核的核心，规则的准确性和适应性直接影响审核结果的正确性。因此，系统紧跟医保政策指向，结合全国飞行检查管理经验以及审计检查、实地核查、日常审核中发现的问题，制定规则并内置系统中，包括了药品、诊疗、物价、临床和政策管理类五大规则。同时，根据不同规则匹配差异化处置措施，如对于“明确违规”的规则运行结果，要加强监管和干预，实现对违法违规行为的自动拦截；对于“可疑”的规则运行结果，要充分听取定点医药机构的意见，建立和畅通申诉渠道。以及对接应用效果的规则更新机制，系统的规则引擎支持灵活配置，可实现定期维护和更新规则，确保其与实际医疗政策、诊疗规范和收费标准相匹配，对不同规则进行处置，同时紧跟规则动态改进要求，保障审核的准确性和时效性。

三、智能审核重塑医保监管生态

一是跨越式提升了医保监管效率。医保智能审核系统通过内置的规则引擎进行智能化数据处理和分析，能够快速准确地完成审核工作，缩短审核周期，显著提高审核效率。国家医保局2023年公布数据显示，全国统一的医保信息平台日均处理智能审核案例超过2000万件，准确率达到92%以上，这一处理能力完全超越了人工审核的极限。

二是制定了审核的统一标准和客观规则。智能审核系统通过标准化的算法执行，并内置统一的规则和知识标准，彻底避免了人工审核中常见的标准和尺度把握不一致的主观性问题。这种统一性、标准化的规则体系，大幅提升了医保监管的公信力和权威性。

四是构建了“由外控转向内驱”的监管新逻辑。审核规则和知识标准既是衡量尺度，又是“指挥棒”。医保部门向医疗机构公开审核规则和知识标准，推动医疗机构从“被动监管”向“主动合规”的范式转变。医疗机构可通过对标对表规则、知识标准以及事前提醒来规范诊疗行为，将监管前置化、信息透明化，由原来的事后控制变为事先控制，不仅降低了医保拒付的风险，提高了诊疗效率和服务质量，还引导其主动积极进行行为自纠和管理改革，逐步构建起“由外控转向内驱”的监管逻辑。

五是体现了共建与协同的治理理念。医疗机构在实践过程中发现规则与实际临床操作有偏差，可通过规范渠道反馈修订意见，经医保专家组评估后可转化为规则库动态更新的依据。医保部门通过吸收临床实践经验，持续完善智能审核的精准度和包容性。反馈过程中还可根据医疗机构的等级和规模，制定差异化反馈要求。如对于大型三甲医院，可重点围绕复杂疑难病症的诊疗规范、新技术应用等；对于基层医疗机构，可侧重基本医疗服务质量提升、常见病诊疗规范等。这样，智能审核通过构建开放共享的规则库与知识库体系建设机制，推动医保部门与医药机构之间的关系从“监管与被监管”向“共建与协同”的治理范式转型。

四、智能审核提升医保服务质效

三是为参保人：提高结算效率，提升获得感、幸福感和安全感。智能审核能够显著缩短审核周期，减少患者因医保结算问题而产生的等待时间和不便。如在异地就医服务中，“线上备案+智能核验”模式的普及，让群众异地就医结算无须再往返奔波。同时，智能审核通过规范医疗行为，提高了基金的使用效能，从而提高患者对医疗服务的满意度和对医保体系的获得感、幸福感和安全感。

五、智能审核发展展望

一是加强政策解读与宣传培训。部分医务人员和医疗机构对于规则和知识标准的理解和把握还存在一定程度的偏差，这就需要医保部门加强相关政策的宣传和培训，建立医保部门与临床科室的有效沟通机制，及时传达政策动态和解读，解决医疗机构和医务人员在政策制定初衷和政策执行过程中的困惑，从而更好实现智能审核的质效。

二是强化事前提醒模块的建设。审核的目的不是拒付，监管的目的不是处罚。医保和医疗的共同目的应是合理合规运用医保基金把参保人的疾病治疗好、健康维护好。因此，在智能审核全流程中事前提醒模块应是重中之重。强化事前提醒模块的建设，完善规则库和知识标准库，才能更好引导和帮助医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为。

三是重点关注数据安全和隐私保护。医保数据涉及大量敏感信息，如患者信息、检查结果、诊疗记录等，若未能有效保护，可能导致数据泄露或滥用，对参保人造成严重后果。因此，2021年，国家医保局出台《加强网络安全和数据保护工作指导意见》，为医保数字化转型保驾护航。随着各项数智技术突飞猛进发展，将来仍应持续建立完善覆盖算法审核、数据使用的AI伦理治理框架，确保人工智能技术在医疗场景中的应用符合临床诊疗规范，严格落实患者隐私保护与数据安全要求。

四是加强数据标准化和智能化建设水平。横向来看，医保智能审核管理涉及多个数据格式和接口标准不一致的业务系统，如医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等，因此，需要设计出适应不同医疗机构需求的灵活系统架构，进行高质量、统一标准的数据建设，才能深化多模态医疗数据的应用，倒逼数据治理打破部门和系统壁垒。纵向来看，要依托全国医疗保障信息平台，加快地方系统对接、重点场景模块开发与模型共享，建立跨区域、跨部门常态化智能协同监管体系。注重各类稽查模型、知识库、风控规则的快速配置和共享复用，加强数据标准化和智能化建设水平，完善我国医保数据治理的顶层设计。

五是加快相关法规制定和技术保障。目前，我国在数智技术应用方面的法律法规尚不完善，尤其是在医保智能审核领域，缺乏明确的法律框架和监管机制。因此，相关法律法规的制定和完善是保障技术应用合法合规的前提。加快制定并完善《医疗保障基金使用监督管理条例》配套数据治理、安全标准、智能管理等规范，优化和完善智能审核和监控的“两库”建设，提高数据标准化与业务规则落地能力。

六是强化定点医药机构的主动性，推动三医联动政策协同发展。医院加强医保基金监管，不仅是顺应医保基金监管法制化的时代要求，也是推进公立医院高质量发展的内在要求。在实践中，要有效衔接智能审核结果与协议内容，在协议中明确审核范围、违规条件及奖惩机制。建立合作谈判机制，邀请医院专家从临床专业角度，对添加和修改的规则进行校对和反馈。推动医保支付、医疗机构、医药供应体系的智能化协同，借助数据互通与业务联动，通过医疗行为全流程可追溯、医保结算智能核验、风险预警精准预判等突破，实现监管效能与服务效率的双向提升，让定点医疗机构成为守护医保基金安全的参与者，以智能审核工作为契机，促进医保、医疗和医药协同发展和治理。

作者 | 刘彩 天津中医药大学管理学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 刘新雨